Empresa de plano de saúde deve suportar despesas médico-hospitalares de consumidor-enfermo, mesmo que em período de carência, em casos de boa-fé do consumidor
Empresa de plano de saúde deve suportar as despesas médico-hospitalares de conveniado, ainda que vigente prazo de carência, quando o caso se revela em conflito com a boa-fé do consumidor.
Esta é a conclusão unânime do Tribunal de Alçada do Paraná em recente decisão nos autos de apelação cível n.º 162.930-1.
Consumidor-conveniado ajuizou “ação de obrigação de fazer” para o fim de, dentre outros pedidos, obrigar empresa de plano de saúde a pagar despesas médico-hospitalares decorrentes de intervenção cirúrgica no coração do consumidor bem como as despesas dela decorrentes, ainda que não vencido o prazo de carência.
O juiz João Domingos Kuster Puppi, seguido pelos demais membros da 5.ª Câmara Cível, invocando o Código de Defesa do Consumidor, entendeu que a finalidade do prazo de carência em casos de contratação de plano de saúde tem por finalidade precípua a de evitar que um consumidor de má-fé, omitindo uma doenca preexistente, se utilize dos serviços de assistência médica sem ofertar a contraprestação monetária correspondente.
No caso específico, ficou comprovada a boa fé do conveniado, e, portanto, a finalidade do período de carência, não atinge sua finalidade, qual seja, coibir eventual má-fé de consumidores.
Nessas condições, a cláusula contratual que impõe o período de carência torna-se abusiva e, de consequência, nula de pleno direito, devendo a empresa de plano de saúde ser responsabilizada por tais despesas.
O caso posto à apreciação do Tribunal de Alçada tratava-se de cirurgia de coração decorrente de complicações advindas da enfermidade lepstopirose, ou seja, fato que fugiu à normalidade do consumidor, valendo dizer, portanto, que não se poderia cogitar de má-fé do conveniado.
Na linha de raciocínio de entendimento dos juízes do Tribunal de Alçada, estaria obrigada a empresa de plano de saúde a suportar despesas médico-hospitalares, também, em casos de imprevisibilidade de necessidade pelo conveniado, ainda que no período de carência, como por exemplo, em um acidente automobilístico.
Em casos tais, sendo imprevisível a ocorrência do acidente e a necessidade de socorro médico, o que caracterizaria a boa-fé do consumidor-conveniado, considerando o entendimendo dos juízes da 5.ª Câmara Cível do Tribunal de Alçada do Paraná, estaria a empresa de plano de saúde obrigada a suportar as despesas médico-hospitalares.
Alexandre Arseno
é advogado em Curitiba.