João Galizzi Filho
Os avanços conquistados pela ciência nos últimos 43 anos trouxeram esperança para milhares de pessoas que sofrem de doenças hepáticas cuja salvação está no transplante. O aprimoramento das técnicas cirúrgicas, a descoberta de medicamentos imunossupressores cada vez mais eficazes, métodos avançados para a conservação dos órgãos doados e maior compreensão dos fenômenos imunológicos e dos mecanismos de rejeição marcaram uma nova fase na história dos transplantes de órgãos, que se multiplicaram rapidamente.
A partir de 1983, quando o transplante de fígado deixou de ser visto como método de experimentação, os resultados se mostraram satisfatórios, alcançando taxas de êxito de 90% em crianças, faixa etária em que se encontram os melhores resultados, e um pouco menos entre os adultos. O Brasil inaugurou o primeiro transplante de fígado em humanos na América Latina, realizado em São Paulo, pelo médico Monteiro da Cunha e equipe, em 1968. A partir de 1985, com um melhor controle da rejeição e a melhoria dos resultados, o transplante do órgão passou a ser realizado em vários outros centros brasileiros. O País é pioneiro na técnica de transplante de fígado intervivos, metodologia que permite a utilização de uma parte doada do órgão por pessoa viva. O primeiro aconteceu em São Paulo, por S. Raia e equipe, em 1989.
As dificuldades para atender a grande demanda por órgãos (cerca de três mil na lista de espera em São Paulo) somadas a um longo tempo de espera (em média quatro anos, em São Paulo), assim como os bons resultados obtidos com o uso de fígados de tamanhos reduzidos, são fatores que acarretaram o desenvolvimento de transplantes conhecidos como ?transplantes intervivos?, que são hoje uma alternativa em situações especiais. Entenda-se por ?transplantes intervivos? aqueles que usam partes ou segmentos de fígado de doadores vivos aparentados e até mesmo sem parentesco.
Embora a técnica seja uma alternativa à longa espera dos pacientes na fila cronológica de transplantes, o intervivos é uma modalidade de tratamento de caráter multidisciplinar, dispendiosa e dependente de uma complexa infra-estrutura de apoio, o que limita e dificulta sua instalação em nações em desenvolvimento.
A cirrose causada pela hepatite C, hoje a principal indicação de transplante hepático em mais da metade dos casos em todo o mundo, seguida pela cirrose causada pelo alcoolismo, o transplante também é indicado atualmente para portadores de quase todas as doenças do órgão para as quais não haja um tratamento clínico eficaz. Além das cirroses e hepatites fulminantes, para alguns erros genéticos do metabolismo e doenças metabólicas que acometem ou têm sua origem no fígado, o transplante é hoje a opção mais indicada.
Mas a grande preocupação é a constatação da diminuição no número de transplantes realizados no Brasil no primeiro semestre de 2005, em relação ao primeiro semestre de 2004. Mas a demanda continua aumentando. Em 2004, foram 935 transplantes de fígado, 178 de doadores vivos. Nos Estados Unidos, foram realizados 2.300 transplantes. No primeiro semestre de 2005 foram feitos, no Brasil, 445 transplantes.
Ainda não foram modificados os critérios para entrar em lista de espera de transplantes de fígado no Brasil. O cronológico, isto é, por ordem de inscrição, ainda é o que vale. O modelo, porém, não leva em conta a gravidade do quadro clínico do paciente. A manutenção desse critério é o argumento de que sejam evitadas fraudes nas listas de espera, que poderiam ser acompanhadas pelos próprios pacientes e seus familiares. A grande desvantagem é a mortalidade em fila de espera, progressivamente maior, já que a oferta de transplantes é sempre muito menor que a demanda.
O sistema já tem gerado a realização de transplantes por meio de ordens judiciais e já dão conta de que o sistema atual é falho. Em São Paulo, a Justiça já entendeu que, em razão da gravidade dos pacientes, não teriam de respeitar o critério de ordem cronológica estabelecido pelas regras do Sistema Nacional de Transplantes. O Ministério da Saúde prepara uma mudança nas regras de transplante de fígado para que a fila passe a seguir justamente o critério da gravidade, mas vem causando polêmica com o Ministério Público, que vê dificuldades para a fiscalização no novo modelo.
Em países desenvolvidos, ao menos na maioria deles, adota-se há anos o critério de gravidade, priorizando o transplante de pacientes mais graves, independentemente do momento em que procurem os centros de transplantes. É necessário que haja uma avaliação isenta da gravidade de cada caso, feita por comissões especializadas, que não cedam, por exemplo, a pressões políticas para transplantar determinados pacientes, em detrimento de outros mais graves. O futuro mostrará se, em países em desenvolvimento como o nosso, a adoção do critério de gravidade é a melhor alternativa.
João Galizzi Filho é médico hepatologista e presidente da Sociedade Brasileira de Hepatologia.